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Step 1 of 4 - PATIENT INFORMATION
Your answers to the following questions are extremely important for an accurate diagnosis. Thank you for your patience in answering the following questions:
NOTE: We make every attempt to schedule appointments for convenience, but orthodontics appointments may infringe on your school/ work schedule.
The use of dental photos and radiographs, or x-rays, allows the doctor to detect dental problems early before serious damage is done to you or your child’s teeth, gums, and supporting bones and structures. If these conditions are not detected until there are visible or painful signs of disease, you or your child’s oral health can be seriously affected. By signing below, I understand the nature and purposes of these procedure(s) and the risks involved, including being exposed to a small dose of radiation, and the possible consequences of not consenting to the procedure(s).
**If I am pregnant I will inform the technician and refuse to take x-rays.
By law, we are required to provide you with our Notice of Practice. Please sign below acknowledging your receipt of this information. This shall also serve as consent to use and/or disclose your protected health information to carry out treatment, payment activities, and health care operations. If you should have any questions regarding this Notice and consent, you may contact: Paige Orthodontics at 281-358-6580.
Step 1 of 4 - INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Sus respuestas a las siguientes preguntas son extremadamente importantes para un diagnóstico preciso. Gracias por su paciencia al responder las siguientes preguntas.
NOTA: Hacemos todo lo posible para programar citas para su conveniencia, pero las citas de ortodoncia pueden infringir su horario escolar o laboral.
El uso de fotografías y radiografías dentales, o rayos X, permite al médico detectar problemas dentales temprano antes de que usted o su hijo sufran daños graves, encías y huesos y estructuras de soporte. Si no se detectan estas condiciones hasta que haya signos visibles o dolorosos de enfermedad, su salud bucal o la de su hijo puede verse seriamente afectado. Al firmar a continuación, entiendo la naturaleza y los propósitos de estos procedimientos. y los riesgos involucrados, incluida la exposición a una pequeña dosis de radiación, y las posibles consecuencias de no dar su consentimiento al procedimiento(s).
**Si estoy embarazada informaré al técnico y me negaré a tomar radiografías.
Entiendo que los registros se almacenan electrónicamente y que una copia electrónica se considerará original a todos los efectos.
Por ley, estamos obligados a facilitarle nuestro Aviso de Prácticas. Por favor, firme abajo para confirmar que ha recibido esta información. Esto también servirá como consentimiento para utilizar y/o divulgar su información médica protegida para llevar a cabo tratamientos, actividades de pago y operaciones de atención médica. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso y consentimiento, puede ponerse en contacto con: Paige Orthodontics al 281-358-6580.
