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PATIENT INFORMATION

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ZIP / Postal Code

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Cell Phone

Second # if can’t be reached at first #

Relationship with Patient

MEDICAL HISTORY

Your answers to the following questions are extremely important for an accurate diagnosis. Thank you for your patience in answering the following questions:

First

Middle

Last

Has the patient recently (within the past year) received treatment from medical professional?

If so, for what?

Women: Are you pregnant or trying to get pregnant?

Is the patient taking any medications?

If yes, name medications:

Has the patient ever had: (please check all that apply)?

Rheumatic fever

Hay fever

Tonsillitis

Heart disease

Allergies (seasonal)

Hepatitis

Diabetes

Convulsions

Prolonged Bleeding

Asthma

Positive HIV test (AIDS)

Photosensitivity or Glaucoma

Have you had any major operations?

If yes, what?

Are you allergic to the following?

Aspirin

Penicillin

Codeine

Acrylic

Metal

Latex

Local Anesthetics

Other

Other allergies

DENTAL HISTORY

Does the patient have any dental issues?

NOTE: We make every attempt to schedule appointments for convenience, but orthodontics appointments may infringe on your school/ work schedule.

Please type your initials indicating that you understand about appointment scheduling:

Date

I understand that records are stored electronically and that an electronic copy shall be considered an original for all purposes.

Yes

The use of dental photos and radiographs, or x-rays, allows the doctor to detect dental problems early before serious damage is done to you or your child’s teeth, gums, and supporting bones and structures. If these conditions are not detected until there are visible or painful signs of disease, you or your child’s oral health can be seriously affected. By signing below, I understand the nature and purposes of these procedure(s) and the risks involved, including being exposed to a small dose of radiation, and the possible consequences of not consenting to the procedure(s).

**If I am pregnant I will inform the technician and refuse to take x-rays.

I have read the above statement regarding Xrays

Yes

ACKNOWLEDGMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICE CONSENT FOR USE AND DISCLOSURE OF HEALTH INFORMATION.

By law, we are required to provide you with our Notice of Practice. Please sign below acknowledging your receipt of this information. This shall also serve as consent to use and/or disclose your protected health information to carry out treatment, payment activities, and health care operations. If you should have any questions regarding this Notice and consent, you may contact: Paige Orthodontics at 281-358-6580.

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Middle

Last

Date

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Información del Paciente

Fecha

Nombre

Apellido

Apodo

Fecha de Nacimiento

Información del Responsable

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Last

Dirección

Street Address

Address Line 2

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State / Province

ZIP / Postal Code

Country

Número de Teléfono

Mover Segundo # si no se puede localizar al primero #

Correo Electrónico

Relación Con el Paciente

Historial Médico

Sus respuestas a las siguientes preguntas son extremadamente importantes para un diagnóstico preciso. Gracias por su paciencia al responder las siguientes preguntas.

First

Middle

Last

Ha recibido el paciente tratamiento médico recientemente (en el último año)?

Si es así, ¿para qué?

Mujeres: ¿Estás embarazada o intentando quedar embarazada?

¿El paciente está tomando algún medicamento?

En caso afirmativo, nombre los medicamentos:

Si es así, ¿qué?

¿El paciente alguna vez ha tenido:

Fiebre Reumática

Fiebre del Heno

Amigdalitis

Enfermedad del Corazón

Alergias (de temporada)

Hepatitis

Diabetes

Convulsiones

Sangrado prolongado

Asma

Prueba positiva del VIH (SIDA)

Fotosensibilidad o Glaucoma

¿Ha tenido alguna operación importante?

Si es así, ¿para qué?

¿Es alérgico a lo siguiente?

Aspirina

Penicilina

Codeína

Acrílico

Metal

Látex

Anestésicos Locales

Otros

Otras alergias

Historia Dental

¿Tiene el paciente algún problema dental?

NOTA: Hacemos todo lo posible para programar citas para su conveniencia, pero las citas de ortodoncia pueden infringir su horario escolar o laboral.

Por favor, escriba sus iniciales indicando que entiende sobre la programación de citas:

Entiendo que los registros se almacenan electrónicamente y que una copia electrónica se considerará original para todos los fines.

El uso de fotografías y radiografías dentales, o rayos X, permite al médico detectar problemas dentales temprano antes de que usted o su hijo sufran daños graves, encías y huesos y estructuras de soporte. Si no se detectan estas condiciones hasta que haya signos visibles o dolorosos de enfermedad, su salud bucal o la de su hijo puede verse seriamente afectado. Al firmar a continuación, entiendo la naturaleza y los propósitos de estos procedimientos. y los riesgos involucrados, incluida la exposición a una pequeña dosis de radiación, y las posibles consecuencias de no dar su consentimiento al procedimiento(s).

**Si estoy embarazada informaré al técnico y me negaré a tomar radiografías.

He leído la declaración anterior sobre los rayos X.

Entiendo que los registros se almacenan electrónicamente y que una copia electrónica se considerará original a todos los efectos.

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Fecha

RECONOCIMIENTO DEL RECIBO DEL AVISO DE LA PRÁCTICA PRIVADA

Por ley, estamos obligados a facilitarle nuestro Aviso de Prácticas. Por favor, firme abajo para confirmar que ha recibido esta información. Esto también servirá como consentimiento para utilizar y/o divulgar su información médica protegida para llevar a cabo tratamientos, actividades de pago y operaciones de atención médica. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso y consentimiento, puede ponerse en contacto con: Paige Orthodontics al 281-358-6580.

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Fecha